Jag satt en gång på en resa över Atlanten bredvid en person som visade sig vara läkare och forskare. Han var gift med en svenska, vilket ledde till ett pendlande mellan ett amerikanskt universitet (har tyvärr glömt vilket det var) och Karolinska institutet i Sverige. Diskussionen var kring forskning i allmänhet, men drog också in på sjukvårdssystem. Som pendlare och forskare i två länder med olika grunder i sjukvårdssystem, hade han ju att jämföra.
I Sverige tillämpar man lång samma sjukvårdssystem som i Finland, där vi har en allmän sjukförsäkring, där sjukförsäkringsavgifterna betalas via skatter. I USA har man ingen allmänn sjukförsäkring, utan den vanliga modellen är att arbetsgivaren betalar en sjukförsäkringsavgift, som normalt täcker också familjemedlemmar. Fattiga och äldre har rätt till en sjukförsäkring som bekostas av skattemedel, bara man förstår anmäla sig till detta system. Så modellen där är att man på något sätt får sina försäkringsavgifter betalda, men endast en gång.
I Finland har alla en allmän sjukförsäkring. Men det som min granne på sätet bredvid förvånade sig över var att vi i Finland ofta dessutom köper en privat sjukförsäkring, dvs. betalar för två sjukförsäkringar samtidigt. Han förstod inte riktigt, varför man i Finland, där vi har en välfungerande allmänt sjukförsäkringsystem dessutom måste införa ett parallelt privat. Det åtminstone väckte tankar hos mig.
Orsaken till varför vi i Finland betalar en privat sjukförsäkring är att vi vill köpa oss till lite bättre service än medeltalet. Det är lite som att betala economy extra eller business class på flygresor. Slutresultatet är det samma (också för en flygresa, vi kommer fram...) men lite mindre köande, och lite bekvämare stol. I USA har man via sjukförsäkringen tillgång till samma vårdsystem via olika försäkringar. Så där finns inom sjukvården inga egentliga klasskillnader. I Finland har vi (via köpta extra tjänster...). Nå, det är nog inte hela sanningen, men principiellt så.
I Finland har vi dessutom problemet att den allmännt, med skattepengar, organiserade sjukvården inte alltid har tillräcklig kapacitet. Extra kapacitet måste köpas från privata aktörer, men till business class priser (eftersom man annars också på den privata marknaden betalar business class). Och för läkare är det också attraktivare att arbeta på den privata sidan.
Kunde man gå in för den amerikanska modellen, där all produktion av sjukvård är privat, medan endast själva försäkringen är antingen privat eller allmännt finansierad? Den amerikanska sjukvården är relativt dyr, eftersom det inte är i varken den enskilda patientens eller i sjukhusens intresse att begränsa vård. Det är ett problem med privatisering av vård; det blir nästan säkert dyrare, just för att det inte finns något direkt incitament att göra det billigare. Och sätter man priset som kriterie för upphandling, blir vården automatiskt av sämre kvalitet (jfr vissa företag inom åldringsvården). I Nederländerna är det genom lagstiftning endast icke-vinstbringande organisationer som har rätt att bedriva sjukhusverksamhet.
Kort, efter att ha läst lite kring temat skulle mitt recept vara följande:
1. vårdtjänster kan (och får gärna vara privata), men skall drivas av icke-vinstbringande organisationer
2. ansvaret för sjukvård borde flyttas från kommunen till län eller typ samkommuner, och ledas via statsskatten (så för detta behövs inga kommunreformer)
3. för vårdåtgårder fastställs fasta priser, som vårdproducenter får via sjukförsäkringarna
4. konkurrensen skall inte gå via priser utan via möjligheten till val av vårdplats, staten betalar resor till vårdplats som överstiger en självriskandel (typ 50 euro)
5. sjukförsäkringen är fortfarande allmän, men höginkomsttagare skall ha möjlighet att alternativ betala en privat sjukförsäkring, med samma medicinska service, men t.ex. bättre rum, kortare köer
Finlands lagstiftning skall ge det klara moraliska budskapet; att driva vårdinrättningar och fungera inom vården är primärt ett samhällsuppdrag. Som arbetande inom vården kan lönerna visserligen vara goda, men det får inte leda till att eftersträvan till högre vinster blir det som driver organisationer.
torsdag 18 oktober 2012
Kan man konkurrensutsätta allt?
Det diskuteras på många plan konkurrensutsättning av kommunens olika tjänster. I praktiken alltså skall man alltså be företag om offerter på för vilket pris de vill utföra de tjänster kommunen väntas utföra. Och sen välja den bästa (billigaste?).
Vänta nu.... grundidén med en kommun är ju att vi inte vill köpa våra tjänster av företag, utan att vi slår oss ihop till en kommun, organiserar vissa tjänster själva (inom kommunen), och för detta betalar en generell avgift kallad skatt. Så varför skulle då kommunen köpa tjänsterna av företag, när det ju var det vi ville undvika?
Kanske det inte är hela sanningen. För kommuner är ju mer än en organisering av tjänster. Kommuner implementerar också välfärdsmodellen, som fungerar lite som ett försäkringsbolag. Vi behöver i medeltal och utspritt under livet en mängd service, som temporärt, privat betalad, är mycket dyr (sjukvård, utbildning, vård av barn och äldre). Avgiften till den gemensamma kassan är beroende på vår betalningsförmåga (skatt). Kommunpolitikernas uppgift är att välja vilken service vi erbjuder, och hur vi organiserar den. Ja, förstås inom ramen för Finlands lag, dvs. det som rikspolitikerna gått in för.
Men tillbaka till konkurrensen. För att det skall fungera med konkurrens, måste det också finnas en riktig marknad. En marknad där det finns många köpare och många säljare. Många av de tjänster som finns inom kommunen saknar denna marknad. Ofta finns det bara en köpare (primärt bara en kommun), och ibland bara en säljare (inom specialsjukvård). Att automatiskt tro att kommunen "sparar" genom att konkurrensutsätta är naivt. Och att kalla det "spara" är också naivt, visst sparar vi genom att äta makaroner livet igenom, men är det det vi vill ha? Så är det också inom sund konkurrens; vi måste ha ett utbud, och kunna välja där kostnad, kvalitet och uppnått totalresultat är i balans. Så gör vi som privatpersoner hela tiden, men hur få en kommun att uppnå samma sak? Ibland är det vettigare att göra sin potatismos själv, än att köpa färdigmos, som ju oftast är betydligt billgare per enhet. Så också för en kommun.
Så var kan konkurrens fungera på riktigt inom en kommun? Hur ställa upp krav på kvalitet och utvärdera totalresultat så man får ändamålsenligt slutresultat? Är det t.ex. bättre att anlita yrkesmän bosatta i egen kommun, som eventuellt är lite dyrare, än från andra landsändan, när slutresultatet eventuellt är att man måste ta ansvar för den egna kommunen plötsligt arbetslösa yrkesmän? Jag är inte nationalekonom, men har en fingertoppskänsla av att här borde det ännu funderas.
Jag har i många projekt erfarit, att känslan av "bra resultat" är mycket mera än att titta på de kalla siffrorna. Oftast är ett bra resultat beroende på att mänskor är engagerade, tror på vad de gör och enas om målsättningarna. Också om det blev dyrare än väntat. Hur är det då med resultatet av en kommunal upphandling? Vi vill ju som kommuninvånare få ett bra totalresultat. Skall mina skattepengar sättas på nånting, så vill man ju att det känns bra.
Generellt har jag ingenting emot konkurrensutsättning av tjänster. Men detta skall inte göras som ett självändamål, utan då det finns en reel möjlighet att det uppnådda resultatet blir bättre. Och så skall det finnas kompetens att köpa in tjänster.
Vänta nu.... grundidén med en kommun är ju att vi inte vill köpa våra tjänster av företag, utan att vi slår oss ihop till en kommun, organiserar vissa tjänster själva (inom kommunen), och för detta betalar en generell avgift kallad skatt. Så varför skulle då kommunen köpa tjänsterna av företag, när det ju var det vi ville undvika?
Kanske det inte är hela sanningen. För kommuner är ju mer än en organisering av tjänster. Kommuner implementerar också välfärdsmodellen, som fungerar lite som ett försäkringsbolag. Vi behöver i medeltal och utspritt under livet en mängd service, som temporärt, privat betalad, är mycket dyr (sjukvård, utbildning, vård av barn och äldre). Avgiften till den gemensamma kassan är beroende på vår betalningsförmåga (skatt). Kommunpolitikernas uppgift är att välja vilken service vi erbjuder, och hur vi organiserar den. Ja, förstås inom ramen för Finlands lag, dvs. det som rikspolitikerna gått in för.
Men tillbaka till konkurrensen. För att det skall fungera med konkurrens, måste det också finnas en riktig marknad. En marknad där det finns många köpare och många säljare. Många av de tjänster som finns inom kommunen saknar denna marknad. Ofta finns det bara en köpare (primärt bara en kommun), och ibland bara en säljare (inom specialsjukvård). Att automatiskt tro att kommunen "sparar" genom att konkurrensutsätta är naivt. Och att kalla det "spara" är också naivt, visst sparar vi genom att äta makaroner livet igenom, men är det det vi vill ha? Så är det också inom sund konkurrens; vi måste ha ett utbud, och kunna välja där kostnad, kvalitet och uppnått totalresultat är i balans. Så gör vi som privatpersoner hela tiden, men hur få en kommun att uppnå samma sak? Ibland är det vettigare att göra sin potatismos själv, än att köpa färdigmos, som ju oftast är betydligt billgare per enhet. Så också för en kommun.
Så var kan konkurrens fungera på riktigt inom en kommun? Hur ställa upp krav på kvalitet och utvärdera totalresultat så man får ändamålsenligt slutresultat? Är det t.ex. bättre att anlita yrkesmän bosatta i egen kommun, som eventuellt är lite dyrare, än från andra landsändan, när slutresultatet eventuellt är att man måste ta ansvar för den egna kommunen plötsligt arbetslösa yrkesmän? Jag är inte nationalekonom, men har en fingertoppskänsla av att här borde det ännu funderas.
Jag har i många projekt erfarit, att känslan av "bra resultat" är mycket mera än att titta på de kalla siffrorna. Oftast är ett bra resultat beroende på att mänskor är engagerade, tror på vad de gör och enas om målsättningarna. Också om det blev dyrare än väntat. Hur är det då med resultatet av en kommunal upphandling? Vi vill ju som kommuninvånare få ett bra totalresultat. Skall mina skattepengar sättas på nånting, så vill man ju att det känns bra.
Generellt har jag ingenting emot konkurrensutsättning av tjänster. Men detta skall inte göras som ett självändamål, utan då det finns en reel möjlighet att det uppnådda resultatet blir bättre. Och så skall det finnas kompetens att köpa in tjänster.
Prenumerera på:
Inlägg (Atom)