Reflektion: Vårt sjukvårdssystem

Jag satt en gång på en resa över Atlanten bredvid en person som visade sig vara läkare och forskare. Han var gift med en svenska, vilket ledde till ett pendlande mellan ett amerikanskt universitet (har tyvärr glömt vilket det var) och Karolinska institutet i Sverige. Diskussionen var kring forskning i allmänhet, men drog också in på sjukvårdssystem. Som pendlare och forskare i två länder med olika grunder i sjukvårdssystem, hade han ju att jämföra.

I Sverige tillämpar man lång samma sjukvårdssystem som i Finland, där vi har en allmän sjukförsäkring, där sjukförsäkringsavgifterna betalas via skatter. I USA har man ingen allmänn sjukförsäkring, utan den vanliga modellen är att arbetsgivaren betalar en sjukförsäkringsavgift, som normalt täcker också familjemedlemmar. Fattiga och äldre har rätt till en sjukförsäkring som bekostas av skattemedel, bara man förstår anmäla sig till detta system. Så modellen där är att man på något sätt får sina försäkringsavgifter betalda, men endast en gång.

I Finland har alla en allmän sjukförsäkring. Men det som min granne på sätet bredvid förvånade sig över var att vi i Finland ofta dessutom köper en privat sjukförsäkring, dvs. betalar för två sjukförsäkringar samtidigt. Han förstod inte riktigt, varför man i Finland, där vi har en välfungerande allmänt sjukförsäkringsystem dessutom måste införa ett parallelt privat. Det åtminstone väckte tankar hos mig.

Orsaken till varför vi i Finland betalar en privat sjukförsäkring är att vi vill köpa oss till lite bättre service än medeltalet. Det är lite som att betala economy extra eller business class på flygresor. Slutresultatet är det samma (också för en flygresa, vi kommer fram...) men lite mindre köande, och lite bekvämare stol. I USA har man via sjukförsäkringen tillgång till samma vårdsystem via olika försäkringar. Så där finns inom sjukvården inga egentliga klasskillnader. I Finland har vi (via köpta extra tjänster...). Nå, det är nog inte hela sanningen, men principiellt så.

I Finland har vi dessutom problemet att den allmännt, med skattepengar, organiserade sjukvården inte alltid har tillräcklig kapacitet. Extra kapacitet måste köpas från privata aktörer, men till business class priser (eftersom man annars också på den privata marknaden betalar business class). Och för läkare är det också attraktivare att arbeta på den privata sidan.

Kunde man gå in för den amerikanska modellen, där all produktion av sjukvård är privat, medan endast själva försäkringen är antingen privat eller allmännt finansierad? Den amerikanska sjukvården är relativt dyr, eftersom det inte är i varken den enskilda patientens eller i sjukhusens intresse att begränsa vård. Det är ett problem med privatisering av vård; det blir nästan säkert dyrare, just för att det inte finns något direkt incitament att göra det billigare. Och sätter man priset som kriterie för upphandling, blir vården automatiskt av sämre kvalitet (jfr vissa företag inom åldringsvården). I Nederländerna är det genom lagstiftning endast icke-vinstbringande organisationer som har rätt att bedriva sjukhusverksamhet.

Kort, efter att ha läst lite kring temat skulle mitt recept vara följande:

 1. vårdtjänster kan (och får gärna vara privata), men skall drivas av icke-vinstbringande organisationer
 2. ansvaret för sjukvård borde flyttas från kommunen till län eller typ samkommuner, och ledas via statsskatten (så för detta behövs inga kommunreformer)
 3.  för vårdåtgårder fastställs fasta priser, som vårdproducenter får via sjukförsäkringarna
 4.  konkurrensen skall inte gå via priser utan via möjligheten till val av vårdplats, staten betalar resor till vårdplats som överstiger en självriskandel (typ 50 euro)
 5. sjukförsäkringen är fortfarande allmän, men höginkomsttagare skall ha möjlighet att alternativ betala en privat sjukförsäkring, med samma medicinska service, men t.ex. bättre rum, kortare köer

Finlands lagstiftning skall ge det klara moraliska budskapet; att driva vårdinrättningar och fungera inom vården är primärt ett samhällsuppdrag. Som arbetande inom vården kan lönerna visserligen vara goda, men det får inte leda till att eftersträvan till högre vinster blir det som driver organisationer.

Kan man konkurrensutsätta allt?

Det diskuteras på många plan konkurrensutsättning av kommunens olika tjänster. I praktiken alltså skall man alltså be företag om offerter på för vilket pris de vill utföra de tjänster kommunen väntas utföra. Och sen välja den bästa (billigaste?).

Vänta nu.... grundidén med  en kommun är ju att vi inte vill köpa våra tjänster av företag, utan att vi slår oss ihop till en kommun, organiserar vissa tjänster själva (inom kommunen), och för detta betalar en generell avgift kallad skatt. Så varför skulle då kommunen köpa tjänsterna av företag, när det ju var det vi ville undvika?

Kanske det inte är hela sanningen. För kommuner är ju mer än en organisering av tjänster. Kommuner implementerar också välfärdsmodellen, som fungerar lite som ett försäkringsbolag. Vi behöver i medeltal och utspritt under livet en mängd service, som temporärt, privat betalad, är mycket dyr (sjukvård, utbildning, vård av barn och äldre). Avgiften till den gemensamma kassan är beroende på vår betalningsförmåga (skatt). Kommunpolitikernas uppgift är att välja vilken service vi erbjuder, och hur vi organiserar den. Ja, förstås inom ramen för Finlands lag, dvs. det som rikspolitikerna gått in för.

Men tillbaka till konkurrensen. För att det skall fungera med konkurrens, måste det också finnas en riktig marknad. En marknad där det finns många köpare och många säljare. Många av de tjänster som finns inom kommunen saknar denna marknad. Ofta finns det bara en köpare (primärt bara en kommun), och ibland bara en säljare (inom specialsjukvård). Att automatiskt tro att kommunen "sparar" genom att konkurrensutsätta är naivt. Och att kalla det "spara" är också naivt, visst sparar vi genom att äta makaroner livet igenom, men är det det vi vill ha? Så är det också inom sund konkurrens; vi måste ha ett utbud, och kunna välja där kostnad, kvalitet och uppnått totalresultat är i balans.  Så gör vi som privatpersoner hela tiden, men hur få en kommun att uppnå samma sak? Ibland är det vettigare att göra sin potatismos själv, än att köpa färdigmos, som ju oftast är betydligt billgare per enhet. Så också för en kommun.

Så var kan konkurrens fungera på riktigt inom en kommun? Hur ställa upp krav på kvalitet och utvärdera totalresultat så man får ändamålsenligt slutresultat? Är det t.ex. bättre att anlita yrkesmän bosatta i egen kommun, som eventuellt är lite dyrare, än från andra landsändan, när slutresultatet eventuellt är att man måste ta ansvar för den egna kommunen plötsligt arbetslösa yrkesmän? Jag är inte nationalekonom, men har en fingertoppskänsla av att här borde det ännu funderas.

Jag har i många projekt erfarit, att känslan av "bra resultat" är mycket mera än att titta på de kalla siffrorna. Oftast är ett bra resultat beroende på att mänskor är engagerade, tror på vad de gör och enas om målsättningarna. Också om det blev dyrare än väntat. Hur är det då med resultatet av en kommunal upphandling? Vi vill ju som kommuninvånare få ett bra totalresultat. Skall mina skattepengar sättas på nånting, så vill man ju att det känns bra.

Generellt har jag ingenting emot konkurrensutsättning av tjänster. Men detta skall inte göras som ett självändamål, utan då det finns en reel möjlighet att det uppnådda resultatet blir bättre. Och så skall det finnas kompetens att köpa in tjänster.

Kommunsammanslagningar och den enskilda invånaren

Efter att som kommunalvalskandidat försökt fylla i svar på samma frågor på x antal valmaskiner (där kunde en forskare undersöka på vilket sätt svaren från en kandidat varierar beroende på valmaskin), så blir en stor fråga hur man skall förhålla sig till kommunsammanslagningar. För Åbo betyder det inte något radikalt, för Åbo förblir centralort vem man än slår ihop sig med. Och knappast flyttas några sjukhus eller hälsovårdsstationer heller. Men vi kanske får Ikea på "vår" mark, om det nu har något betydelse.

Men för mindre kommuner, vad betyder en kommunsammanslagning? Eller närmare sagt, vad betyder den för den enskilda kommuninvånaren? Det dagliga livet, som kretsar mellan hem, arbetsplats, skolor, dagvård och inköpsställen, ändrar knappast det minsta hur man än klipper och tejpar i kommunkartan. Det inte så dagliga livet, såsom hälsovård, sjuvård, tandvård ändrar antagligen mer p.g.a. av generell samhällsutveckling (t.ex. befolkningsstruktursutveckling) än kommunsammanslagningar.

Visst kan det finnas olika principer för t.ex. markanvänding i olika kommuner, så en sammanslagning leder väl då främst till en likriktning av dessa principer (dvs. var Ikea får bygga sitt, och vilken färg och storlek det nya egnahemshuset får vara).

För administrationen och politiken har nog en sammanslagning betydelse. Hur mycket administration behövs för att sköta hälsovården? Hur mycket skan vi i så fall minska kostnaderna? Hur många politiker behövs för att bestämma principerna för markanvändning? Och hur beaktas särbehov i en geografiskt stor kommun?  Ekonomiskt så har sammanslagningar ju ur kommunens synvinkel stor betydelse; vilka skatteströmmar får man till sitt förfogande, vilken ekonomisk belstning måste man dras med? Men detta är administrativa och politiksa frågor som går att hantera om man vill.

Det som jag tror är största utmaningen med kommunsammanslagningar är kommunikation. Här avser jag den kommunikation männskor emellan som krävs både administrativt och poltiskt för att få saker att fungera. Idag har vi tekniska möjligheter som gör olika former av "fjärrnarvaro" möjlig (telefon / video / elektroniska dokument). Men denna ersätter inte den kommunikation som sker då man har verklig fysisk närvaro. Dessa olika inofficiella småforum, där man utformar och likformar de principer man vill förverkliga i vårt samhälle. Och saknas denna kommunikation, så blir garanterat en en sammanslagning problematisk. Oberoende av vilka siffror finansministeriet visar. Men, det är ju detta som är politik!

Om energi

Klippt ur anteckningsfil, gjord år 2009

Hela vår framtida (civiliserade) existens här på jorden är beroende av två saker: Hållbar energiproduktion och fungerande energidistribution. Redan nu skulle vår civilisation kollapsa utan den teknologi vi använder, och teknologi behöver alltid energi.  Visst kan vi i viss mån minska den energimängd vi använder genom att välja lågeffektteknologi såsom bränslesnåla bilar, energisparande elektronik, eller påverka våra levnadsmönster såsom att bo så att vi  i mindre utsträckning behöver fortskaffningsmedel i vårt dagliga liv och välja "lågenergifritidssysselsättningar" . Men globalt sett, även om den industriella världen helt skulle sluta använda energi, kommer utvecklingsländernas vilja av att ha ens grundteknologi såsom glödlampor och elspisar  att göra att energianvändningen i världen ökar. Här behövs nya tankar och funderingar.

Den mängd solenergi som faller på jorden är 20000 (tjugutusen) gånger människans globala energianvändning idag. Ett 200x200 km fält med solpaneler i Sahara skulle trygga  hela jordens energiförsörjning. Fusionsenergi igen erbjuder i stort obegränsade energiresurser. Men solpaneler är ännu för dyra, och fusionskraften är inte ännu tämjd.
Solenergi är inte något för Finland, vår vinkel till solstrålarna är ofördelaktigt, och ekvatorialländer ligger mycket bättre till. Fusionsreaktorer däremot har högre verkningsgrad ju kallare (tillgång till kylvatten) omgivning de placeras i. Detta är marginellt, men i alla fall.

Men vad betyder detta då för Åbo? Vad kan vi göra idag?
Bostadsplanering: Energieffektiva hus med värmepumpslösningar.
Trafikplanering: Trots att växthuseffekten är ett spöke men okänd framtida effekt, kommer vi mänskor att röra på oss. Om Åbo-regionen växer, måste också trafikplaneringen göras med tanke på att vi också i framtiden behöver alltmer vägar. Miljövänligast blir det då att se till att trafiken löper smärtfritt och så avskiljt från människors närmiljö som möjligt. Biltrafik och lätt trafik skall så väl som möjligt separeras.
Kollektivtrafik: Bekvämligheten och ekonomi står ofta, för den enskilda individen, före miljövärden när det gäller använding av kollektivtrafik. Dessutom är kollektivtrafikens miljövärden oklara. T.ex. är bränsleförbrukning per personkilometer i kollektrivtrafiken jämförbar med bränsleförbrukningen för privatbilar.  4 personer i bilen har i regel mindre CO2 utsläpp än en halvfull buss (per personkm). En full buss vinner knappt en full bil när det gäller CO2 utsläpp. Men dieselbussens partikelutsläpp långt värre än lilla bensinbilens dito. Men välskötta bussar med preferens i trafiken är ju super. Egen chaufför, där resan går snabbt och bevämt dit man skall. Och vi får mindre trafik, vilket har betydelse på områden som inte kan svälja den trafikmängd som personbilar kräver. Och när bussarna går på vätgasbränsleceller är utsläppen endast vatten. Men; smakar det så kostar det. Och vem skall betala det när passagerarna inte vill betala?

Torgparkering från 2008 till 2012

Detta är ursprungligen skrivet i oktober 2008  (jo, valtider det också), men fastnade bara i egen dator. Nu är det år 2012, fyra år senare, men det lustiga är, att egentligen _inget_ har ändrat.

Några kända radiovegadebattörer kom med de visa orden, att den sträcka man kan tänka sig gå från fortksaffningsmedlet till butiken, är proportionellt till folkmängden i staden. I Helsingfors blir det ca 500 m, i Åbo ca 150 och och i Pargas dryga 10 m.  I köpcentrum längs infartsleder lyckas man någorlunda med detta, i Åbo stadskärna är det åtminstone för bilburna kunder oftast längre. Louhi, som ju saluförs som fungerande lösning, är tyvärr byggd så att man nästan alltid måste gå betydligt längre än modellen.
Visst som "singel-shoppare" är 150 m inget problem, det och mycket till klarar man raskt. Men då man på hemvägen från dagis med tre stycken trötta barn skall släpa dem längs smutsiga smala fotgängarstråk i underjorden till hisschakt, så låter man helt enkelt bli. Det är lättare att gå till köpcentret längs infartsleden.

Visst, man kan bli idealist, och ta bussen till torget en vacker vårdag för att avnjuta glass i torghandelsstämningen. Idealismen tar tyvärr slut när man i praktiken står mellan bullrande, rykande bussar och tittar på nerurinerade väggar och smutsiga torgstenar. När barnen säger att de inte vill äta glass på ett så här otrevligt ställe, då är något fel. Jag har inte försökt upprepa saken (kommentar 2012: detta har det fakto inte blivit av tillsvidare...).

Bygg torgparkeringen, flytta bussarna under jorden, och bygg en ny marknadsplats, kantad med kaféer och lekparker, så blir det plötsligt det sådant mervärde att besöka Åbo Centrum att få perifera köpcentrum kan slåss med det.
Ibland känns det otroligt, att det gått så länge, utan att få denna grundläggande stadsbild i skick. När dessutom marknadskrafterna både kan och vill betala kalaset. Men visst borde t.o.m. Åbo delta i projektet finansiellt. Det lönar sig att satsa på sitt hjärta, också för Åbo.

På bussen till Helsingfors

Sitter på bussen till Helsingfors. Onnibus, den både stannar utanför min hemdörr (nåja 300 m), och framför mitt mål, Innopoli 1 (nåja 500 m), i Esbo Otnäs. Priset för denna resa är 12,90 €, ganska dyrt för att vara Onnibus, men ingenting mot monopolens och kartellernas persontransporter i Finland i dag. Första gången någonsin jag kan åka till Helsingfors med allmänna transportmedel, där merkostnaden är mindre än med egen bil. Ja., för det mesta kan jag t.o.m. ta hyrbil från Hertz i grannskapet där jag bor, och besöka Helsingfors billigare än med kombinationen tåg / lokaltransporter. Absurt!

Jag skulle ha kunnat åka till Ylläs och vandra igår med samma bolag för 25€ (Åbo-Ylläs). Synd att man inte är studerande idag, med möjlighet för sådana utfärder.

När Onnibus lanserade sin linje Reso-Helsingfors (och övriga linjer), klagades det högljutt i dagspressen från de andra bussbolagen att konkurransen borde i lag förbjudas, den förstör ju deras fina (kartell)marknad. Hmm. påminner lite om asfaltbolagen 1994-2002 (eller var det nu exakt de årtalen).

Men på tal om konkurrens; målet för min Helsingforsexkursion är ett seminarium kring CLEEN FCEP (har med forskning och Finlands SHOK-program att göra, svårt att förklara kort). I huvudsak är det ju fråga om att se till att teknologin i vårt land hålls på sådan nivå att vi är konkurrenskraftiga idag och i framtiden. Vi måste klara oss i en ökande konkurrens.

Traditionellt har kvaliteten på teknologi i sig varit hög i Finland.  Men att vara innovativa; dvs förstå hur vi skall paketara olika lösningar för att det skall gå att sälja; har vi varit sämre på. Jag tror att vi behöver vara fördomsfria, lära oss hur vår omgivning fungerar för att detta skall lyckas. Vi behöver utbildning, men vi behöver också förståelse för andra kulturer, andra sätt att tänka. Det är bara då vi kan vara innovativa.

Åbo har en utmärkt grogrund. Vi har 40.000 studerande i staden; de är framtidens konsumenter. De om någon vet vad som behövs i framtiden. Bara vi förstår att utnyttja denna resurs. Men det krävs också attitydförändring. Arbetsmarknaden har ändrat i Finland; det vinns inte längre den saliggörande arbetsgivare, som rullar ut mattan för arbetssökande. Man måste själv vara aktiv. Jag vill att Åbo erbjuder ramarna för att kunna vara aktiv, och är en lockande boplats för dessa mänskor. Det skall vara lätt, och lockande att bo i Åbo med omnejd. Vi behöver entreprenörer, och andan i omgivningen skall stöda detta. Där har Åbo ännu en lång väg att gå.

Mobbning - I rikspolitiken, arbetslivet och skolorna

Ursprungligen skrivet 22.3.2012

Jag har igen suttit och pratat med europeiska vänner och samarbetspartner i samband med ett europeiskt forskningsprojekt. Med i sällskapet på en middag i Madrid var en malesier, Han  representerande den kinesiska etniska gruppen i Malesien men bor numera i London. Han pratar utmärkt engelska, och är både socialt och tekniskt kunnig. Det blev prat om hur en finländare pratar svenska, och han sa "alltså är du till hälften svensk och till hälften finsk". Jag sa genast nej, jag är till 100 % finländare, jag bara råkar ha svenska som modermål. Jag brukar säga det med stolthet, att vårt land kan fungera så bra som det gör när det gäller vår tvåspråkiget och respekt för minoriteter, men den senaste tidens Dragsvik-klappjakt har gjort att jag inte känt mig särdeles stolt längre.

I sak är det väl mest fråga om populism, men steget från populism till verklig diskriminering kanske inte är så stort. Om vi låter det bli tillåtet att öppet tala diskriminerande om minoriteter, rör vi oss på farliga vatten. Den svenskspråkiga minoriteten är ganska hjälplös när det gäller sina möjligheter att stoppa förändringar som gör att vi bli marginaliserade, om den politiska ledningen inte klart meddelar att diskiminering inte tillåts. Den högsta politiska ledningen i Finland representeras ju i nuläget av statsminister Katainen, som klart kunde meddela vilka tongångar han accepterar i "sitt" land.  Vi har också en nyvald president, som gick ut som segrare i en valrörelse som cirkulerade kring öppenhet och tolerans. Denna nyvalda president kunde också klart meddela vad som är tillåtet i den politiska diskussionen. Diskriminering skall inte vara tillåtet!

Vi kan jämföra detta med mobbning i skolor bland barn och unga. Vid mobbning är det någon eller några som uttalar sig och beter sig förnedrande mot en på något sätt udda individ eller grupp. Vi vet att trots att flera tycker att det kanske inte är riktigt rätt, är det betydligt lättare att antingen titta bort, eller speciellt om det ser ut som om man får det lättare för sig genom att bli en av mobbarna, så blir man det. Vi klagar på att barn och unga inte vågar ställa sig upp och säga att det är fel att mobba. Men tyvärr, så är vi vuxna ofta inte ett dugg bättre. Det syns i fallet Dragsvik, där det tilläts en opposition att öppet uttala sig diskiminerande. Och vi har sett det i fallet med AKT, där en hel ledning såg det för sig mer fördelaktigt att bli en av mobbarna. Först när det gick fram att de eventuellt går under tillsammans med mobbaren, vände kappan i fallet AKT.

Vi borde komma fram till en miljö och ett samhälle där minoriteter och grupperingar skall få verka på samma villkor som majoriteten, och där man respekterar olikheter, eller till och med framhäver styrkan med olikheter i samhället. Det borde vara naturligt för starka mänskor i samhället att så fort diskriminering förekommer att ställa sig upp och klart säga att så här gör man inte. Denna bild borde vara så tydlig, att dagens barn och unga får en rollmodell, via föräldrar och ndra vuxna,  från den poliska ledningen. En sådan rollmodell,  som gör att mina svenskspråkiga barn, och andra barn med olikheter i form av språk, religion eller annat kan gå på stan utan rädsla för olika sorters påhopp.

Då kan jag kanske igen vara stolt när jag berättar om Finlands tvåspråkighet för min vän från London. Samhällen med öppenhet, tolerans och nyfikenhet på det som är olika, brukar vara samhällen som det går bra för. Öppenhet, tolerans och nyfikenhet leder till innovationer, som dagens finland skriker efter, men som vi inte sett allför många av.

Jerker Björkqvist
Åbo